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USEN GATE 02

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解約CANCELLATION

「解約申請書」取り寄せフォーム

「USEN GATE 02」の回線サービス、モバイル通信サービス等の「解約申請書」が取り寄せできます。
注意事項をよくご確認の上、以下フォームよりご連絡下さい。

  • ※本フォームは「解約申請書」の取り寄せ専用フォームです。フォームのご登録のみでは、解約のお手続きは完了いたしません。
    ご登録後、担当者より書面による解約申請のご案内をさせていただきます。書面の提出をもって解約手続きの完了となりますので、ご注意下さい。
  • ※「解約日」（課金停止日）は、サービスによって異なります。フォーム下部の注意事項を確認・同意の上、ご登録下さい。

お客様情報

契約名義（全角・正式名）※必須

（例）株式会社USEN

担当者名（全角）※必須
姓
名

（例）有線 太郎

担当者電話番号1（半角）※必須
--
担当者電話番号2（半角）
--
メールアドレス（半角英数）※必須

解約希望数※必須

解約希望サービス入力欄1

解約希望お客様番号1（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス1※必須
郵便番号1（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所1（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

解約希望サービス入力欄2

解約希望お客様番号2（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス2※必須
郵便番号2（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所2（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

解約希望サービス入力欄3

解約希望お客様番号3（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス3※必須
郵便番号3（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所3（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

解約希望サービス入力欄4

解約希望お客様番号4（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス4※必須
郵便番号4（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所4（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

解約希望サービス入力欄5

解約希望お客様番号5（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス5※必須
郵便番号5（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所5（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

解約希望サービス入力欄6

解約希望お客様番号6（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス6※必須
郵便番号6（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所6（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

解約希望サービス入力欄7

解約希望お客様番号7（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス7※必須
郵便番号7（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所7（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

解約希望サービス入力欄8

解約希望お客様番号8（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス8※必須
郵便番号8（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所8（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

解約希望サービス入力欄9

解約希望お客様番号9（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス9※必須
郵便番号9（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所9（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

解約希望サービス入力欄10

解約希望お客様番号10（半角）※必須

※9から始まる13桁の番号を入力下さい。
不明な場合は請求書をご確認いただくか、カスタマーセンターまでお問い合わせ下さい。

解約希望サービス10※必須
郵便番号10（半角・ハイフンなし）※必須

（例）1070061 郵便番号を調べる

※郵便番号を入力すると住所が自動的に設定されます。

設置先または申込時の住所10（全角）※必須

（例）大阪市中央区高津３－１５－５大阪ビル５階５０１

ご登録前に必ずご確認下さい

【利用目的について】

今回ご記入いただきました内容は､当社が別途定める「個人情報の取扱いについて」および以下に定める利用目的に必要な範囲で利用し､
当社が責任をもって厳格に管理いたします｡

利用目的

  • ・ご解約処理が円滑に行えるようにするため。
  • ・当社が提供するサービスに関する情報を電子メール等でご提供するため。

「個人情報の取扱いについて」の内容を必ずご確認の上、「同意する」ボタンをチェックして下さい。

以下の解約申請書取り寄せフォーム注意事項を必ずご確認の上、「同意する」ボタンをチェックして下さい。

本フォームへのご登録が「解約受付完了」ではございません。
ご登録後、担当者より書面による解約申請のご案内をさせていただきます。
書面の提出をもって解約手続きの完了となりますので、ご注意下さい。

以下の「解約日」（課金停止日）を必ずご確認の上、「同意する」ボタンをチェックして下さい。

  • ・光ビジネスアクセス/光ビジネスアクセス ギガプラン/光ビジネスアクセス NEXT
  • 　/マルチアクセス/ギガビットアクセスの解約日：当社書面受付日から1ヶ月以降。
  • ・フレッツサービスの解約日：当社書面受付日から1ヶ月以降の月末解約。
  • ・モバイルサービスの解約日：当社書面受付日から1ヶ月以降の月末解約。
  • ・上記以外のサービス：提供サービスの約款・提供要領に拠ります。

上記のご記入内容でよろしければ [確認] ボタンを押して下さい。

確 認
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